U kunt bij de Belastingdienst een tegemoetkoming in de kosten aanvragen. U kunt daarvoor een formulier downloaden via www.belastingdienst.nl
of aanvragen via telefoonnummer 0800-0543 (Belastingdienst/toeslagen).
Dit formulier kunt u echter pas volledig invullen nadat u van het KION
gastouderbureau een offerte heeft ontvangen. Deze offerte zal u zo snel
mogelijk na de inschrijving worden toegestuurd.
|
Gegevens ouders/verzorg(st)ers
Ouder/verzorg(st)er 1 |
| Achternaam * |
Verplicht ! |
|
| Voorletters * |
Verplicht ! |
|
| Geboortedatum * |
! ! ! |
|
| Geboorteland * |
Verplicht ! |
|
| Geslacht * |
Verplicht ! |
|
| Adres * |
Verplicht ! |
|
| Postcode * |
Verplicht ! |
|
| Woonplaats * |
Verplicht ! |
|
| Telefoon privé * |
Verplicht ! |
|
| Telefoon mobiel |
Vul in: Telefoon Mobiel Ouder/Verzorger 1 |
|
| Telefoon werk |
Verplicht ! |
|
| E-mailadres * |
Verplicht ! |
|
| BSN (burger service nummer) * |
Verplicht ! |
|
Ouder/verzorg(st)er 2
|
| Achternaam |
Vul in: Achternaam Ouder/Verzorger 2 |
|
| Voorletters |
Vul in: Voorletters Ouder/Verzorger 2 |
|
| Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
| Geboorteland |
Verplicht ! |
|
| Geslacht |
Vul in: Geslacht Ouder/Verzorger 2 |
|
| Adres |
Vul in: Adres Ouder/Verzorger 2 |
|
| Postcode |
Vul in: Postcode Ouder/Verzorger 2 |
|
| Woonplaats |
Vul in: Woonplaats Ouder/Verzorger 2 |
|
| Telefoon privé |
Vul in: Telefoon Prive Ouder/Verzorger 2 |
|
| Telefoon mobiel |
Vul in: Telefoon Mobiel Ouder/Verzorger 2 |
|
| Telefoon werk |
Vul in: Telefoon Werk Ouder/Verzorger 2 |
|
| E-mailadres |
|
|
| BSN (burger service nummer) |
Vul in: Burgerservicenummer Ouder/Verzorger 2 |
|
Verzekering
|
| Heeft u een Aansprakelijkheids Verzekering Particulieren? * |
Verplicht ! |
|
| Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij? |
Verplicht ! |
|
| Polisnummer |
Verplicht ! |
|
Gegevens kind(eren)Hier graag invullen voor welk(e) kind(eren) u opvang wenst.
LET OP: 1 dagdeel opvang (3 uur) per week na school is moeilijk realiseerbaar. Bel naar het gastouderbureau voor meer informatie: 024-3822666.
Als uw kind nog niet is geboren s.v.p. wel de achternaam vermelden.
|
Kind 1 |
| Achternaam * |
Verplicht ! |
|
| Voornaam * |
Verplicht ! |
|
| BSN (burger service nummer) * |
Verplicht ! |
|
| Geslacht * |
Verplicht ! |
|
| (Vermoedelijke) Geboortedatum * |
! ! ! |
|
| School/Peuterspeelzaal |
|
|
Kind 2 |
| Achternaam |
Verplicht ! |
|
| Voornaam |
Vul in: Voornaam Kind |
|
| BSN (burger service nummer) |
|
|
| Geslacht |
|
|
| (Vermoedelijke) Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
| School/Peuterspeelzaal |
|
|
Kind 3 |
| Achternaam |
Verplicht ! |
|
| Voornaam |
Vul in: Voornaam Kind |
|
| BSN (burger service nummer) |
|
|
| Geslacht |
|
|
| (Vermoedelijke) Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
| School/Peuterspeelzaal |
|
|
Kind 4 |
| Achternaam |
Verplicht ! |
|
| Voornaam |
Vul in: Voornaam Kind |
|
| BSN (burger service nummer) |
|
|
| Geslacht |
|
|
| (Vermoedelijke) Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
| School/Peuterspeelzaal |
|
|
| Zijn uw kinderen al eerder opgevangen? |
Invalid Input |
|
| Zo ja, hoe verliep dit? |
Invalid Input |
|
Startdatum |
| De opvang moet ingaan per * |
Verplicht ! |
|
| Hoeveel weken heeft u geen opvang nodig vanaf de startdatum tot eind van dat jaar? * |
Verplicht ! |
|
| Hoeveel weken heeft u schat u, geen opvang nodig per volgend kalenderjaar? * |
Verplicht ! |
|
| Tot wanneer denkt u opvang nodig te hebben? * |
Verplicht ! |
|
Dagen en tijden
|
Kind 1 |
| Naam * |
Verplicht ! |
|
|
|
| Totaal aantal uren per week * |
Verplicht ! |
|
Kind 2 |
| Naam |
Invalid Input |
|
|
|
| Totaal aantal uren per week |
Invalid Input |
|
Kind 3 |
| Naam |
Invalid Input |
|
|
|
| Totaal aantal uren per week |
Invalid Input |
|
Kind 4 |
| Naam |
Invalid Input |
|
|
|
| Totaal aantal uren per week |
Invalid Input
|
|
| Flexibel, namelijk |
Invalid Input |
|
Voor kinderen die naar de basisschool gaan |
| Heeft u tijdens de schoolvakanties ook opvang nodig? * |
Verplicht ! |
|
| Om welk kind gaat het? Kind 1,2,3 en/of 4? |
Invalid Input |
|
| Op welke dagen en tijden? |
Invalid Input |
|
Locatie |
| Waar wilt u dat uw kinderen bij voorkeur worden opgevangen? |
Invalid Input |
|
|
Invalid Input |
|
Vervoer |
| Moet(en) uw kind(eren) worden opgehaald van school/peuterspeelzaal? |
Invalid Input |
|
Zo ja, waar? En op welke tijden? |
Kind 1 |
| Waar |
Invalid Input |
|
| Tijd (ochtend) |
Invalid Input |
|
| Tijd (middag) |
Invalid Input |
|
Kind 2 |
| Waar |
Invalid Input |
|
| Tijd (ochtend) |
Invalid Input |
|
| Tijd (middag) |
Invalid Input |
|
Kind 3 |
| Waar |
Invalid Input |
|
| Tijd (ochtend) |
Invalid Input |
|
| Tijd (middag) |
Invalid Input |
|
Kind 4 |
| Waar |
Invalid Input |
|
| Tijd (ochtend) |
Invalid Input |
|
| Tijd (middag) |
Invalid Input
|
|
| Welk vervoermiddel heeft u tot uw beschikking? |
Invalid Input |
|
Voorkeuren |
| Heeft u voorkeur voor de leeftijd van de gastouder? |
Invalid Input |
|
| Zo ja, welke/waarom? |
Invalid Input
|
|
| Heeft u voorkeur voor een gastouder met of zonder kinderen? |
Invalid Input |
|
| Zo ja, waarom? |
Invalid Input
|
|
| Wat vindt u belangrijk bij de aanpak, opvoeding en omgang met uw kind(eren)? |
Invalid Input
|
|
| Heeft u een godsdienst, en bent u daar praktiserend in? |
Invalid Input |
|
| Heeft u hieromtrent voorkeuren/bezwaren? |
Invalid Input |
|
Thuissituatie - Inwonende kinderen waarvoor geen opvang nodig is. |
| Invalid Input |
Kind 1 |
| Voor- en achternaam |
Verplicht ! |
|
| Geslacht |
|
|
| Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
Kind 2 |
| Voor- en achternaam |
Verplicht ! |
|
| Geslacht |
|
|
| Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
Kind 3 |
| Voor- en achternaam |
Verplicht ! |
|
| Geslacht |
|
|
| Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
Kind 4 |
| Voor- en achternaam |
Verplicht ! |
|
| Geslacht |
|
|
| Geboortedatum |
Verplicht ! Verplicht ! Verplicht ! |
|
| Uit welk land zijn uw kinderen afkomstig? |
Invalid Input |
|
RokenHet huis waar de opvang plaatsvindt is overal en altijd rookvrij. De GGD voert jaarlijks een inspectie uit op ieder opvangadres. |
| Wordt er bij u thuis gerookt? |
Invalid Input |
|
Huisdieren |
| Heeft u bezwaar tegen huisdieren bij de gastouder? |
Invalid Input |
|
| Zo ja, welke? |
Invalid Input |
|
| Heeft u zelf huisdieren? |
Invalid Input |
|
| Zo ja, welke? |
Invalid Input |
|
Vragen over uw kind(eren) -indien van toepassing- |
| Hoe is/zijn uw kind(eren) in de omgang thuis? |
Invalid Input
|
|
| Hoe gaat/gaan uw kind(eren) om met andere kinderen? |
Invalid Input
|
|
| Zijn er bijzondere (lichamelijke) omstandigheden te vermelden over uw kind(eren)? Bijvoorbeeld een allergie, lichamelijke beperking, dieet, bepaald gedrag, etcetera. |
Invalid Input
|
|
| Heeft u nog andere opmerkingen of vragen die van belang kunnen zijn? |
Invalid Input |
|
Wenst u nog een persoonlijk gesprek met een van onze medewerkers van het gastouderbureau om deze inschrijving toe te lichten? Dit gesprek duurt ongeveer een half uur en vindt plaats op Veldhofstraat 4A in Gorssel of op het centraal bureau, Kerkenbos 10-02 in Nijmegen. Als u aangeeft dat u een persoonlijk gesprek wilt, nemen wij, na het verwerken van deze inschrijving, telefonisch contact met u op.
|
|
Invalid Input |
|
Alternatieven |
Zoekt u alleen gastouderopvang?
|
Invalid Input |
|
Zoekt u ook opvang bij een kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang?
|
Invalid Input |
|
Wilt u hieronder aankruisen hoe u hebt kennisgenomen van KION?
Invalid Input |
|
Invalid Input |
|
|
|
|
