Inschrijfformulier peuterspeelzalen

Wilt u zo vriendelijk zijn de toelichting bij de vragen (PDF) te lezen, voordat u het inschrijfformulier invult? Mocht u meerdere kinderen willen inschrijven, dan ontvangen wij graag voor ieder kind afzonderlijk een ingevuld formulier.

Gegevens ouders/verzorg(st)ers

Ouder/verzorg(st)er 1
Achternaam *
Verplicht !
Voorletters *
Verplicht !
Geboortedatum * ! ! !
Geslacht *
Verplicht !
Adres *
Verplicht !
Postcode *
Verplicht !
Woonplaats *
Verplicht !
Telefoon privé *
Verplicht !
Telefoon mobiel
Vul in: Telefoon Mobiel Ouder/Verzorger 1
Telefoon werk
Vul in: Telefoon Werk Ouder/Verzorger 1
E-mailadres *
Verplicht !
BSN (burger service nummer) *
Verplicht !

Ouder/verzorg(st)er 2
Achternaam
Vul in: Achternaam Ouder/Verzorger 2
Voorletters
Vul in: Voorletters Ouder/Verzorger 2
Geboortedatum ! Verplicht !
!
Geslacht
Vul in: Geslacht Ouder/Verzorger 2
Adres
Vul in: Adres Ouder/Verzorger 2
Postcode
Vul in: Postcode Ouder/Verzorger 2
Woonplaats
Vul in: Woonplaats Ouder/Verzorger 2
Telefoon privé
Vul in: Telefoon Prive Ouder/Verzorger 2
Telefoon mobiel
Vul in: Telefoon Mobiel Ouder/Verzorger 2
Telefoon werk
Vul in: Telefoon Werk Ouder/Verzorger 2
E-mailadres
BSN (burger service nummer)
Vul in: Burgerservicenummer Ouder/Verzorger 2

Gegevens kind
Achternaam *
Verplicht !
Voornaam
Vul in: Voornaam Kind
(Vermoedelijke) Geboortedatum * ! ! !
BSN (burger service nummer) *
Verplicht !
Geslacht *
Verplicht !
Is er al eerder een broertje of zusje geplaatst of aangemeld bij KION?
Invalid Input
Zo ja, in welk kindercentrum?
Zo ja, in welke periode?
Heeft uw kind een lichamelijke beperking of specifieke medische zorg nodig?

Keuze peuterspeelzaal

U kunt hier aangeven welke peuterspeelzalen uw voorkeur hebben.
1e Voorkeur *
Verplicht !
2e Voorkeur
Invalid Input

Startdatum
Vanaf welke datum wilt u opvang? *
Verplicht !

Verzenden
Wilt u hieronder aankruisen hoe u hebt kennisgenomen van KION?





Invalid Input
Invalid Input
Ruimte voor opmerkingen
Invalid Input
  
Kerkenbos 10-02 | Postbus 66, 6500 AB  Nijmegen | T (024) 360 20 58 | E-mail info@kion.nl
Joomla Templates by Nieta